Notfall

Hernienzentrum

Die individuelle operative Versorgung von Leistenbrüchen steht heute im Vordergrund der Leistenbruchoperation. Dabei gilt es, aus einer Vielzahl von unterschiedlichen Operationsmethoden die geeignete zusammen mit dem Patienten auszusuchen. Ja richtig, der Patient kann mit dem behandelnden Arzt zusammen nach ausführlicher Besprechung der verschiedenen Operationstechniken, die für seine Situation geeignete, wählen.

Was ist ein Leistenbruch, auch „Leistenhernie” genannt und wie kommt er zustande?

Ein Leistenbruch ist ein Bauchwandbruch im Bereich der Leiste. Zwischen Bauchmuskeln und Leistenband liegt eine natürliche Lücke (Leistenkanal), durch die beim Mann der Samenstrang und bei der Frau ein Halteband für die Gebärmutter verlaufen (Abb. 1). Es werden direkte und indirekte Brüche unterschieden (Abb. 2 und 3). Die direkten Brüche, auch mediale Brüche genannt, durchtreten die Bauchdecken auf direkten Weg. Diese Brüche sind im Lauf des Lebens erworben. Die indirekten Brüche verlaufen entlang der Samenstranggebilde durch den Leistenkanal. Diese Brüche können angeboren sein oder ebenfalls im Laufe des Lebens erworben werden. Indirekte sind häufiger als direkte Brüche. Ein Leistenbruch kann einseitig oder auch beidseitig auftreten, er ist oft sicht- oder fühlbar und bereitet, solange er nicht eingeklemmt ist, meist nur leichte Beschwerden. Durch diese Lücke (Bruchpforte) stülpt sich beim Leistenbruch Bauchfell aus. Große Brüche können sich bis in den Hodensack ausdehnen. Diese werden dann “Hodenbrüche” oder auch Skrotalhernien genannt.

Zu unterscheiden ist der Leistenbruch vom Schenkelbruch. Beim Schenkelbruch verläuft die Bruchpforte zwischen Leistenband und Beckenknochen. In den Bruchsack werden oft Teile von Bauchorganen (v.a. großes Netz, Darm) hineingepresst (Bruchinhalt) (Abb.4).

Beschwerden durch einen Leistenbruch

Das Ausmaß der Beschwerden steht nicht in direktem Zusammenhang mit der Größe des Bruches. Oft werden nur geringe Schmerzen beim Anspannen der Bauchmuskulatur, wie beispielsweise beim Heben schwerer Lasten oder beim Pressen zum Stuhlgang, bemerkt. Zufällig wird häufig unter der Dusche eine neu aufgetretene Schwellung im Bereich der Leiste festgestellt. Dieses geschieht gerne auch nach grippalen Infekten mit starkem Husten. Dabei ist der Patient durch die kleineren Brüche mehr gefährdet als durch große Brüche. Kleine Brüche können eher zur Einklemmung von Bauchorganen führen. Schmerzen entstehen indem sich das Bauchfell ausstülpt und dadurch gereizt wird. Wenn der Bruch durch die Bauchhöhle nach außen gleitet, entstehen ziehende Beschwerden und wenn der Bruch wieder zurück gleitet, bessern sich die Beschwerden nach gewisser Zeit wieder. Als Komplikationen können Stuhlunregelmäßigkeiten durch Mitbeteiligung des Darms auftreten. Es ist möglich, dass die Beschwerden über Jahre hinweg gleich bleiben. Die Gefahr einer Einklemmung ist damit jedoch nicht ausgeschlossen

Der Leistenbruch als Notfall

Ein nicht mehr zurück gleitender oder zurück drückbarer Bruch kann lebensgefährlich werden, wenn sich ein Darmabschnitt in der Bruchpforte einklemmt. Dieser wird dadurch von der Blutversorgung abgeschnitten und kann absterben. In solchen Fällen ist eine umgehende Notfalloperation erforderlich.

Durch die Untersuchung zur Diagnose

Die Untersuchung beginnt mit der sogenannten Inspektion. Hier wird auf eine möglicherweise sichtbare Vorwölbung in der Leistenregion geachtet. Dann folgt die manuelle Untersuchung. Vom Hodensack aus wird mit dem Finger zum äußeren Leistenring hin getastet (Abb. 5). Sie werden als Patient zum Husten aufgefordert. Es wird darauf geachtet, ob ein Anprallen des Darms an der Fingerspitze zu bemerken ist. In seltenen Fällen kann eine sonographische Untersuchung (Ultraschall) oder spezielle Röntgenuntersuchungen erforderlich werden.

Wie wird Ihr Leistenbruch behandelt und welche verschiedenen Verfahren gibt es?

Die Begründung zur Operation ist bereits mit der Diagnosestellung gegeben, denn ein unbehandelter Leistenbruch bleibt immer vorhanden, er vergrößert sich sogar zunehmend und kann zu mehr und mehr Beschwerden führen. Nur in extrem seltenen Ausnahmen, zum Beispiel einem unvermeidbar hohen Operationsrisiko, muss auf eine Operation verzichtet werden und es wird ein Bruchband benutzt. Ein Bruchband verhindert jedoch nicht zuverlässig eine Einklemmung.

Man unterscheidet offene Operationsverfahren von laparoskopischen (minimal invasiven) Methoden (Schlüssellochmethode).

An offenen Verfahren wird die Fasziendopplung nach Shouldice angeboten. Dabei handelt es sich um die offene Reparation der Leistenhernie durch Doppelung der Fascia transversalis mittels Nahtmaterial (Abb. 6).

Die ebenfalls offene Methode nach Lichtenstein verstärkt die Leistenkanalhinterwand (Fascia transversalis) mit einem geeigneten Netz. Das Besondere bei der Lichtenstein-OP ist der Einbringungsort eines Kunststoffnetzes zwischen inneren und äußeren Bauchmuskel bzw. Faszie. Dieses Verfahren erzeugt deutlich weniger Spannung im Gewebe und somit auch weniger Schmerzen in der postoperativen Phase (Abb. 7).

Ambulant sehr komfortabel und ebenfalls spannungsfrei wird die Methode nach Rutkow angewandt. Hierbei wird der innere Leistenring mit einer Art Schirm verkleinert und für die mögliche direkte Komponente des Bruches ein kleineres Netz als bei der Methode nach Lichtenstein für die Verstärkung der Leistenkanalhinterwand (Fascia transversalis) verwendet (Abb. 8 und 9).

Sämtliche offenen Methoden können in Lokalanästehsie, Teil- oder Vollnarkose erfolgen. Besonders die Methode nach Rutkow zeichnet sich durch eine kurze Narkose- und Operationsdauer aus und hat vor allem für ältere und viel beschäftigte Menschen Vorteile.

Bezüglich der laparoskopischen Verfahren werden die TEP (total extraperitoneale Patchplastik, Abb. 10 und 11) und die TAPP (transabdominelle präperitoneale Patchplastik, Abb. 12 und 13) angeboten.

Beide Verfahren zeichnen sich dadurch aus, dass direkt eine Vollbelastung möglich ist. Gerne werden diese Methoden auch für wiederholte Leistenbrüche (Rezidivleistenhernie) verwandt, da hier die Operation in einem noch nicht durch Narbengewebe veränderten Operationsgebiet möglich ist. Besonders bei der TAPP (transabdominelle präperitoneale Patchplastik) ist die gleichzeitige beidseitige Versorgung von Leistenhernie komfortabel möglich. Die laparoskopischen Operationsmethoden sind nur unter Vollnarkose möglich. Die laparoskopischen Verfahren werden unter stationären Bedingungen durchgeführt.

Anzumerken ist, dass die Leistenbruchoperation seitens der Krankenkassen als ein ambulant zu erbringender Eingriff angesehen wird. D. h. die Patienten kommen morgens zur Operation und können abends wieder nach entsprechender Aufklärung nach Hause entlassen werden. Damit wird man aber nicht immer dem Wunsch des Patienten nach einer stationären Behandlung gerecht.

Speziell für Patienten, die eine offene Leistenbruchoperation benötigen, wurde im Kreiskrankenhaus Schrobenhausen die Hotelleistung eingeführt. Das bedeutet, dass Patienten, die ambulant operiert werden müssen und keine oder wenig Nebendiagnosen aufweisen für 45€ die Nacht mit Abendessen und Früchstück im Hause verbleiben können. Sollte nachts eine Behandlung notwendig sein wird dieses dokumentiert und der Patient somit stationär aufgenommen. Er müsste dann die 45€ nicht bezahlen. Andernfalls könnte der Patient nach unauffälligem Verlauf am nächsten Morgen das Krankenhaus verlassen.

Und so sieht ein Leistenbruch bei der TAPP von innen aus (Abb. 14 – 17)

Was ist ein Narbenbruch, auch „Narbenhernie” genannt und wie kommt er zustande?

Trotz ständiger Entwicklung und Fortschritte in der Medizin zählt der Narbenbruch mit einer Häufigkeit von 10-20% im Langzeitverlauf weiterhin zu einer der häufigsten Komplikationen nach einer Bauchoperation. Es handelt sich dabei um eine Lücke der Muskelverschiebeschichten (auch Faszien genannt), welche die Stabilität der Bauchdecke gewährleisten, die nach längerer Zeit (meist Jahre) nach einer Bauchoperation auftreten kann. Durch eine solche Lücke können Anteile des Bauchfells mit Darm hindurch treten. Die genauen Ursachen der Bruchentstehung sind trotz intensiver Forschung noch nicht vollständig geklärt. Man weiß jedoch, dass bestimmte Faktoren die Entstehung begünstigen können (z.B. hohes Alter, Blutarmut, Rauchen, Übergewicht).

Beschwerden durch einen Narbenbruch

Das Ausmaß der Beschwerden steht nicht in direktem Zusammenhang mit der Größe des Bruches. Oft werden nur geringe Schmerzen beim Anspannen der Bauchmuskulatur, wie beispielsweise beim Heben schwerer Lasten oder beim Pressen zum Stuhlgang, bemerkt. Letztlich reicht das Spektrum der Beschwerden von Beschwerdefreiheit über kosmetisch störende Aspekte bis hin zur dauerhaften Arbeitsunfähigkeit.

Der Narbenbruch als Notfall

Ein nicht mehr zurück gleitender oder zurück drückbarer Bruch kann lebensgefährlich werden, wenn sich ein Darmabschnitt in der Bruchpforte einklemmt. Dieser wird dadurch von der Blutversorgung abgeschnitten und kann absterben. In solchen Fällen ist eine umgehende Notfalloperation erforderlich.

Wie wird Ihr Narbenbruch behandelt und welche verschiedenen Verfahren gibt es?

Die Begründung zur Operation ist bereits mit der Diagnosestellung gegeben, denn ein unbehandelter Narbenbruch bleibt immer vorhanden, er vergrößert sich sogar zunehmend und kann zu mehr und mehr Beschwerden führen. Auch kosmetische Gründe können eine Begründung zur Operation darstellen.  Individuell entscheiden Arzt und Patient über das Vorgehen. Nur in extrem seltenen Ausnahmen, zum Beispiel einem unvermeidbar hohen Operationsrisiko oder ein sehr großer Bruch mit Verlust des „Heimatrechtes des Darmes im Bauchraum”, muss auf eine Operation verzichtet werden und es wird ein Bruchband benutzt. Ein Bruchband verhindert jedoch nicht zuverlässig eine Einklemmung.

Man unterscheidet offene Operationsverfahren von laparoskopischen (minimal invasiven) Methoden (Schlüssellochmethode). Bei allen Verfahren kommen Netze zum Einsatz, die dauerhaft im Körper bleiben und das Risiko des erneuten Narbenbruchs deutlich senken.

Beim offenen Vorgehen gibt es verschiedene Techniken.  Häufig wird das Netz hinter der geraden Bauchmuskulatur (sog. Sublay-Netzposition nach Rives) eingesetzt. Zunehmend werden auch Netze mit einer speziellen Beschichtung verwendet, die Kontakt mit dem Darm haben können, ohne diesen zu schädigen. Diese Netze können sowohl in der offenen als auch in der laparoskopischen Technik (Schlüssellochmethode) angewandt werden (IPOM). In seltenen Fällen kann eine Position auf der geraden Bauchmuskulatur sinnvoll sein (sog. Onlay-Technik).

Brüche im Bereich künstlicher Ausgänge

Aufgrund der künstlich geschaffenen Lücke bei der Anlage eines dauerhaften, künstlichen Ausganges kann ein Bruch ähnlich dem Narbenbruch entstehen.

Gerade in diesem Fall bietet sich ein minimal-invasives Vorgehen mit dem Einsetzen eines Netzes an.

Abb. 1: Anatomie des Leistenbruchs. © 2006-2007 Ethicon GmbH Deutschland

Abb. 2: Indirekte Leistenhernie.

Abb. 3: Direkte Leistenhernie. ©2006-2007 Ethicon GmbH Deutschland

Abb. 4: Lageposition eines Leisten- und Schenkelbruches.

Abb. 5: Untersuchung des Leistenbruchs.

Abb. 6: Fasziendopplung nach Shouldice. ©2006-2007 Ethicon GmbH Deutschland

Abb. 7: Methode nach Lichtenstein. ©2006-2007 Ethicon GmbH Deutschland

Abb. 8 und 9: Methode nach Rutkow. ©2006-2007 Ethicon GmbH Deutschland

Abb. 10 und 11: TEP, total extraperitoneale Patchplastik. ©2006-2007 Ethicon GmbH Deutschland

Abb. 12 und 13: TAPP, transabdominelle präperitoneale Patchplastik. ©2006-2007 Ethicon GmbH Deutschland

Abb. 14: Der Leistenbruch vor der Versorgung

Abb. 15: Das Bauchfell wurde eröffnet

Abb. 16: Ein Netz wurde zur Verstärkung der Leistenkanalhinterwand eingelegt

Abb. 17: Nach dem Verschluss des Bauchfells, fertig

Abb. 18: Verschiedene Orte der Netzplatzierung (Querschnitte durch die Bauchdecke)

Abb. 19: Ein beschichtetes Netz (ePTFE) der Fa. Bard, © Barda

Abb. 20: Position eines beschichteten Netzes beim offenen Vorgehen, © Bard

Abb. 21: Position eines beschichteten Netzes beim laparoskopischen Vorgehen, © Bard

Abb. 22: Bruch im Bereich eines künstlichen Ausgangs (Ansicht von innen während einer Bauchspiegelung)

Abb. 23: Bruchlücke mit Netz laparsokopisch verschlossen